Abscesso hepático: principais sintomas, sinais, causas, tratamento e prevenção
Descrição
AUm abscesso hepático é um acúmulo limitado de pus no parênquima hepático com um foco de fusão de tecido lítico no centro, resultante da penetração da microflora (bactérias, fungos) ou invasão parasitária (protozoários, helmintos).
Freqüentemente, um abscesso hepático é secundário, pois é formado como resultado de outros processos patológicos. É possível formar focos únicos e múltiplos de pus.
Em diferentes países, a incidência varia muito. Isso pode depender do desenvolvimento geral dos cuidados médicos e do diagnóstico oportuno de doenças nas quais os abscessos hepáticos se desenvolvem com mais frequência. Uma contribuição significativa é dada pelas condições gerais e pelo grau de invasão da população por protozoários e helmintos. Assim, o número de abscessos no fígado é de cerca de 2 casos na América do Norte por 100 mil da população e 275,4 por 100 mil em Taiwan.
O abscesso hepático é uma doença grave com um grande número de causas. Mostra-se que a frequência da detecção de abcessos no hospital cirúrgico geral tende a aumentar nos últimos anos. Todos os anos, de 0,5 a 2-3% dos pacientes com doenças da zona hepatobiliar são internados devido à formação de processos purulentos no fígado.
Em países industrializados socialmente desenvolvidos, geralmente são registrados abscessos hepáticos de etiologia bacteriana e, em países de clima tropical, a invasão de amebas é uma causa comum. Até recentemente, antes da introdução em massa de antibióticos e outras terapias antibacterianas na prática médica, a principal causa de abscesso hepático era a apendicite aguda. Recentemente, as causas dominantes na formação de focos purulentos no fígado são doenças das vias biliares e do fígado, neoplasias malignas, bem como complicações após a realização de medidas médicas invasivas.
Abscessos hepáticos são um problema sério em cirurgia devido a dificuldades no diagnóstico, desenvolvimento de complicações fatais e alta mortalidade.
Apesar do uso de terapia antibacteriana para abscessos hepáticos de etiologia bacteriana, o número de óbitos é alto, chegando a 20-30%.
Nos abscessos de etiologia amebiana e opistorquíase, apesar da terapia contínua, a mortalidade é de 26% e 15,5%, respectivamente. A mortalidade nos abscessos hepáticos múltiplos é significativamente maior em comparação aos abscessos únicos, chegando, segundo alguns autores, a mais de 50%.
Sintomas
Os principais sinais clínicos do desenvolvimento de um abscesso hepático são os seguintes sintomas: dor no hipocôndrio direito, febre 380C-400C, calafrios, aumento do tamanho do fígado, na presença de grandes abscessos, pode ocorrer icterícia.
As dores são longas, têm caráter dolorido, maçante, irradiando-se para a cintura escapular direita. Os pacientes sentem uma sensação de peso e plenitude à direita. Há perda de apetite e perda de peso. Fraqueza geral, o mal-estar se desenvolve. Aparecem náuseas e vômitos, fezes soltas. Com a compressão das vias biliares, os pacientes podem sentir o aparecimento de coceira.
Talvez o desenvolvimento de trombose da veia porta e, como resultado, o desenvolvimento de esplenomegalia (aumento do baço), o aparecimento de ascite (líquido na cavidade abdominal), que são sinais do desenvolvimento da hipertensão portal.
Os abscessos hepáticos colangiogênicos, segundo a literatura, representam o principal grupo etiológico dos abscessos hepáticos. Eles são caracterizados por um quadro clínico pouco claro, alta mortalidade, devido à combinação de duas infecções cirúrgicas – colangite purulenta e abscessos.
A manifestação clínica de um abscesso hepático pode ser o desenvolvimento de derrame pleural, que ocorre com febre, dor na parte superior do abdômen ou dor na parte inferior do tórax, aparecimento de dor pleural. Tais manifestações de abscesso hepático apresentam dificuldades diagnósticas, pois o derrame pleural pode estar associado a muitas outras patologias – hepatite viral, perfuração de órgãos abdominais, abscesso esplênico, abscesso subdiafragmático, doenças da cavidade abdominal.
Durante um exame físico, os abscessos hepáticos são determinados – dor na projeção do fígado à palpação, aumento do tamanho do fígado, aparecimento de síndrome do peritônio irritável, possível icterícia da esclera e da pele.
Formulários
Os abscessos do fígado são divididos em primários e secundários.
As primárias incluem focos purulentos causados por bactérias e parasitas que se espalham pelas vias hematogênica e linfogênica.
Secundário – são formados como resultado da supuração de formações patológicas no fígado. Estes incluem abscessos pós-traumáticos.
A classificação dos abscessos hepáticos é baseada em várias características.
Abscessos primários – bacterianos (piogênicos), parasitários (amebianos, ascarídeos, equinocócicos, opisticoses, giardia).
Supuração secundária / secundária (supuração de neoplasias no fígado) – o colapso de um granuloma na tuberculose ou sífilis, supuração de um câncer em decomposição ou cisto não parasitário, supuração pós-traumática, incluindo supuração em torno de um corpo estranho no fígado.
Existe também uma classificação que leva em consideração principalmente a causa do desenvolvimento de um abscesso – por etiologia. Com base nisso, diferencie:
- colangiogênico (biliar) – devido à disseminação da infecção para o fígado através do trato biliar;
- abscessos hepáticos como complicações de patologia purulenta de órgãos internos;
- abscessos hepáticos pós-traumáticos devido à supuração de hematomas intra-hepáticos após lesões;
- abscessos hepáticos, que são complicações de lesões parasitárias do órgão (amebíase, alveococose, opistorquíase, etc.);
- abscessos hepáticos que se desenvolveram como resultado de infecção hematogênica no fígado durante a sepse;
- abscessos hepáticos criptogênicos quando a etiologia não é clara.
Em número, eles são distinguidos: abscessos hepáticos únicos e múltiplos.
Por localização em relação aos lobos do fígado: abscessos do lobo direito, lobo esquerdo, ambos os lobos. De acordo com a localização dos cistos em relação à superfície do fígado: subcapsular-parenquimatoso (o mais comum, mais de 50% dos casos), subcapsular, intraparenquimatoso.
Causas
As causas mais comuns de abscesso hepático são doenças inflamatórias purulentas dos órgãos abdominais, complicações pós-operatórias, supuração de cistos e hematomas e neoplasias hepáticas. Nos últimos anos, houve um aumento de abscessos hepáticos de etiologia micótica (fúngica) ou tuberculosa.
Antes do uso generalizado de antibióticos, os abscessos hepáticos resultantes de um curso complicado de apendicite ocupavam o papel principal. Com o uso de antimicrobianos, a frequência desses casos diminuiu para casos isolados. Desde meados do século passado, houve um aumento acentuado no número de abscessos colangiogênicos, que ainda representam o principal grupo, atingindo quase a metade de todos os casos de abscessos hepáticos. Os fatores de risco para esta patologia incluem estenoses cicatriciais das vias biliares e coledocolitíase, bem como o uso de drenos trans-hepáticos, stents endobiliares e a presença de coledocoduodenoanastomose.
Os abscessos hepáticos piogênicos, que se desenvolveram como complicações da patologia purulenta dos órgãos internos, representam cerca de 30% – geralmente são causados por doenças do trato biliar e colangite. A microflora detectada com mais frequência é ischerichia (Escherichia coli), Klebsiella, Staphylococcus aureus, estreptococos. Quase 2/3 dos abscessos têm flora mista. Os mais comuns são os abscessos paravesicais na colecistite calculosa aguda. Também pode ocorrer com apendicite, diverticulite do intestino grosso e diretamente com danos no fígado.
Um grande número de abscessos hepáticos de etiologia amebiana é registrado em habitantes do continente africano, da Ásia e da América do Sul. 50% dos pacientes têm história de amebíase intestinal. Das 6 espécies de ameba, o agente causador é a espécie Entamoeba histolitica isolada do intestino grosso. Isso se deve às características epidemiológicas e culturais dessas regiões – consumo de água e alimentos crus, baixo padrão de vida social e temperaturas ambientais elevadas. Um alto risco de amebíase amebiana é alto em homossexuais masculinos.
Um dos fatores etiológicos dos abscessos hepáticos parasitários é a opistorquíase.
O abscesso hepático pós-traumático é formado como resultado de lesão traumática e representa até 15% de todas as lesões hepáticas purulentas. Seu desenvolvimento está associado a danos no trato vascular e biliar com necrose séptica do parênquima hepático.
As formas de disseminação da infecção, com o subsequente desenvolvimento de um abscesso, podem ser: biliar; portal (apendicite, diverticulite, doença de Crohn, colite ulcerosa, etc.); arterial (sepse – a causa de um abscesso em 10% dos casos); contato (propagação da infecção de órgãos adjacentes); traumático; criptogênicos – com etiologia inexplicada representam cerca de 18%. Na origem dos abscessos hepáticos podem ser distinguidos os seguintes fatores: laparotomia na história imediata – cerca de metade dos casos do total de pacientes, colangiogênica – 18,5%, hematomas infectados – 6%, cistos purulentos – 2%.
O número de casos de formação de abscessos hepáticos em pacientes com pancreatite aguda biliar aumentou com o tratamento cirúrgico ou conservador inoportuno e inadequado da inflamação do pâncreas e da gordura parapancreática.
É descrito um caso raro de penetração de espinha de peixe após perfuração das paredes do estômago para o tecido hepático com subsequente desenvolvimento de abscesso hepático.
Métodos de diagnóstico
O diagnóstico da síndrome do abscesso hepático é realizado por um cirurgião com base nos dados do exame clínico, coleta de queixas e anamnese.
A importância é dada a uma anamnese cuidadosamente coletada – doenças do sistema biliar, presença de doenças infecciosas e focos crônicos de infecção, trauma abdominal, neoplasias na cavidade abdominal e intervenções cirúrgicas.
A presença de formação de massa no fígado é confirmada por métodos de diagnóstico por imagem – exame ultrassonográfico do fígado, radiografia, tomografia computadorizada (TC) da cavidade abdominal, ressonância magnética (MRI). Esses métodos permitem determinar a localização da formação purulenta e, sob o controle do ultrassom, é realizada uma biópsia com agulha fina do foco para retirar material para exame microbiológico do conteúdo da microflora com determinação da sensibilidade a antibióticos. A radiografia revela uma cavidade com nível de líquido, sinal característico de abscesso. Possíveis sinais de pleurisia reativa.
Acredita-se que a TC deva se tornar o método de escolha ao examinar pacientes com natureza pouco clara de processos cavitários e parenquimatosos.
Métodos diagnósticos adicionais são angiografia, colangiografia intraoperatória, colangiopancreatografia por ressonância magnética.
Em casos de diagnóstico complexos, a laparoscopia diagnóstica é prescrita.
Em exames laboratoriais – aumento da atividade das transaminases (AST e ALT), aumento do teor de bilirrubina. Em 80% dos pacientes, é encontrado um aumento na atividade da fosfatase alcalina.
Na análise clínica do sangue, mais da metade dos pacientes apresentou leucocitose maior que 20×109/l (a uma taxa de 4-10×109/l).
O diagnóstico diferencial de abscessos hepáticos é realizado com – colangite, câncer hepático, equinococose, cistos.
Principais exames laboratoriais utilizados.
- Exame de sangue bioquímico (incluindo “testes de fígado”).
- Exame de sangue clínico.
- Semeando o conteúdo do abscesso com a determinação da sensibilidade aos antibióticos.
Métodos básicos de pesquisa instrumental
- UZI assado.
- RM do abdome.
- CT assado.
- Radiografia do fígado, pulmões.
Métodos de pesquisa instrumental adicionais
- Angiografia.
- Colangiografia intraoperatória.
- Colangiopancreatografia por ressonância magnética.
Tratamento
Existem vários algoritmos com base nos quais eles são guiados ao tomar uma decisão no tratamento do abscesso hepático.
Atualmente, o principal método de tratamento do abscesso hepático é a intervenção minimamente invasiva sob controle ultrassonográfico ou tomográfico – punções percutâneas únicas ou múltiplas e drenagem dos abscessos.
Com um tamanho de abscesso não superior a 1,5-3 cm, existe a possibilidade de terapia antibacteriana ou terapia antiparasitária se for detectada amebíase. A terapia medicamentosa é realizada com uma combinação de antibióticos – ceftriaxona ou ciprofloxacina com metronidazol (no caso de abscessos de etiologia amebiana).
Com tamanhos até 8 cm, está indicada a punção sob controle de ultrassom. Com formações de 8 a 12 cm, após a punção percutânea do abscesso, um dreno é colocado na cavidade para higienização diária e evacuação do conteúdo. Com grandes volumes de foco purulento, recorre-se a danos no lobo do fígado, laparotomia, saneamento aberto e drenagem. A ressecção hepática é utilizada para abscessos múltiplos dentro de uma mesma região anatômica, bem como para abscessos que ocupam toda a região anatômica.
Ao diagnosticar invasão helmíntica (supuração de um cisto equinocócico), albendazol ou mebendazol são adicionados ao tratamento.
No tratamento de abscessos hepáticos colangiogênicos, um passo importante é a remoção de colestase e colangite usando colangiopancreatografia retrógrada endoscópica e papiloesfincterotomia endoscópica.
Complicações
As complicações graves de um abscesso hepático incluem sepse, peritonite e sangramento. Com um abscesso hepático amebiano, pode ocorrer derrame pleural do lado direito – pleurisia reativa, como resultado de inflamação asséptica ou como resultado da ruptura de um abscesso através do diafragma.
Prevenção
O tratamento oportuno de doenças que contribuem para o desenvolvimento de um abscesso hepático, bem como o tratamento precoce de um foco purulento já formado, na maioria dos casos leva à recuperação e diminuição do risco de morte. Em áreas de maior risco de amebíase, devem ser observadas as regras gerais de higiene.
