Abcès du foie

Abcès du foie : principaux symptômes, signes, causes, traitement et prévention

Description

UNUn abcès hépatique est une accumulation limitée de pus dans le parenchyme hépatique avec un foyer de fusion tissulaire lytique au centre, résultant de la pénétration de la microflore (bactéries, champignons) ou de l’invasion parasitaire (protozoaires, helminthes).

Souvent, un abcès du foie est secondaire, car il se forme à la suite d’autres processus pathologiques. Il est possible de former à la fois des foyers uniques et multiples de pus.

Dans différents pays, l’incidence varie considérablement. Cela peut dépendre du développement général des soins médicaux et du diagnostic opportun des maladies dans lesquelles les abcès du foie se développent plus souvent. Une contribution significative est apportée par les conditions générales et le degré d’invasion de la population par les protozoaires et les helminthes. Ainsi, le nombre d’abcès dans le foie est d’environ 2 cas en Amérique du Nord pour 100 000 habitants et de 275,4 pour 100 000 à Taïwan.

L’abcès du foie est une maladie grave avec un grand nombre de causes. Il est montré que la fréquence de détection des abcès à l’hôpital de chirurgie générale tend à augmenter ces dernières années. Chaque année, de 0,5 à 2 à 3% des patients atteints de maladies de la zone hépatobiliaire sont obligés d’être hospitalisés en raison de la formation de processus purulents dans le foie.

Dans les pays industriels socialement développés, les abcès du foie d’étiologie bactérienne sont généralement enregistrés, et dans les pays à climat tropical, l’invasion d’amibes est une cause fréquente. Jusqu’à récemment, avant l’introduction massive d’antibiotiques et d’autres thérapies antibactériennes dans la pratique médicale, la principale cause d’abcès du foie était l’appendicite aiguë. Récemment, les causes dominantes de la formation de foyers purulents dans le foie sont les maladies des voies biliaires et du foie, les néoplasmes malins, ainsi que les complications après avoir effectué des mesures médicales invasives.

Les abcès du foie sont un problème sérieux en chirurgie en raison des difficultés de diagnostic, du développement de complications mortelles et d’une mortalité élevée.

Malgré l’utilisation d’un traitement antibactérien pour les abcès du foie d’étiologie bactérienne, le nombre de décès est élevé, atteignant 20 à 30%.

Avec les abcès d’étiologie amibienne et opisthorchiase, malgré un traitement en cours, la mortalité est de 26 % et 15,5 %, respectivement. La mortalité dans les abcès hépatiques multiples est significativement plus élevée par rapport aux abcès uniques, atteignant, selon certains auteurs, plus de 50 %.

Symptômes

Les principaux signes cliniques du développement d’un abcès du foie sont les symptômes suivants: douleur dans l’hypochondre droit, fièvre 380C-400C, frissons, augmentation de la taille du foie, en présence de gros abcès, une jaunisse peut se développer.

Les douleurs sont longues, ont le caractère de douleurs, sourdes, irradiant vers la ceinture scapulaire droite. Les patients ressentent une sensation de lourdeur et de plénitude à droite. Il y a perte d’appétit et perte de poids. Faiblesse générale, un malaise se développe. Apparaissent des nausées et des vomissements, des selles molles. Avec la compression des voies biliaires, les patients peuvent ressentir l’apparition de démangeaisons.

Peut-être le développement d’une thrombose de la veine porte et, par conséquent, le développement d’une splénomégalie (hypertrophie de la rate), l’apparition d’ascite (liquide dans la cavité abdominale), signes du développement d’une hypertension portale.

Les abcès hépatiques cholangiogéniques, selon la littérature, représentent le principal groupe étiologique des abcès hépatiques. Ils se caractérisent par un tableau clinique peu clair, une mortalité élevée, due à la combinaison de deux infections chirurgicales – la cholangite purulente et les abcès.

La manifestation clinique d’un abcès du foie peut être le développement d’un épanchement pleural, qui se manifeste par de la fièvre, des douleurs dans le haut de l’abdomen ou des douleurs dans le bas de la poitrine, l’apparition de douleurs pleurales. De telles manifestations d’un abcès du foie présentent des difficultés de diagnostic, car l’épanchement pleural peut être associé à de nombreuses autres pathologies – hépatite virale, perforation des organes abdominaux, abcès de la rate, abcès sous-diaphragmatique, maladies de la cavité abdominale.

Lors d’un examen physique, les abcès du foie sont déterminés – une douleur dans la projection du foie à la palpation, une augmentation de la taille du foie, l’apparition d’un syndrome du péritoine irritable, un ictère de la sclère et de la peau est possible.

Formes

Les abcès du foie sont divisés en primaires et secondaires.

Les principaux comprennent les foyers purulents causés par des bactéries et des parasites qui se propagent par les voies hématogènes et lymphogènes.

Secondaire – sont formés à la suite de la suppuration de formations pathologiques dans le foie. Ceux-ci incluent les abcès post-traumatiques.

La classification des abcès du foie est basée sur plusieurs caractéristiques.

Abcès primaires – bactériens (pyogènes), parasitaires (amibiens, ascarides, échinococciques, opistochose, giardia).

Suppuration secondaire / secondaire (suppuration de néoplasmes dans le foie) – effondrement d’un granulome dans la tuberculose ou la syphilis, suppuration d’un cancer en décomposition ou d’un kyste non parasitaire, suppuration post-traumatique, y compris suppuration autour d’un corps étranger dans le foie.

Il existe également une classification qui prend en compte principalement la cause du développement d’un abcès – par étiologie. Sur cette base, distinguez :

• cholangiogénique (biliaire) – en raison de la propagation de l’infection au foie par les voies biliaires;
• abcès du foie en tant que complications de la pathologie purulente des organes internes;
• abcès hépatiques post-traumatiques dus à la suppuration d’hématomes intrahépatiques après des blessures;
• les abcès du foie, qui sont des complications de lésions parasitaires de l’organe (amibiase, alvéococcose, opisthorchiase, etc.) ;
• abcès du foie qui se sont développés à la suite d’une infection hématogène du foie au cours d’une septicémie ;
• abcès hépatiques cryptogéniques lorsque l’étiologie n’est pas claire.

Par nombre, on les distingue: abcès hépatiques simples et multiples.

Par localisation par rapport aux lobes du foie : abcès du lobe droit, du lobe gauche, des deux lobes. Selon la localisation des kystes par rapport à la surface du foie : sous-capsulo-parenchymateux (le plus fréquent, plus de 50 % des cas), sous-capsulaire, intraparenchymateux.

causes

Les causes les plus fréquentes d’abcès du foie sont les maladies inflammatoires purulentes des organes abdominaux, les complications postopératoires, la suppuration des kystes et des hématomes et les néoplasmes du foie. Ces dernières années, on a observé une augmentation des abcès hépatiques d’étiologie mycosique (fongique) ou tuberculeuse.

Avant l’utilisation généralisée des antibiotiques, les abcès du foie résultant d’une évolution compliquée de l’appendicite occupaient le rôle principal. L’utilisation de médicaments antimicrobiens, la fréquence de ces cas a diminué à des cas isolés. Depuis le milieu du siècle dernier, il y a eu une forte augmentation du nombre d’abcès cholangiogéniques, qui représentent toujours le groupe principal, atteignant près de la moitié de tous les cas d’abcès du foie. Les facteurs de risque de cette pathologie incluent les rétrécissements cicatriciels des voies biliaires et la cholédocholithiase, ainsi que l’utilisation de drains transhépatiques, de stents endobiliaires et la présence de cholédochoduodénoanastomose.

Les abcès pyogéniques du foie, qui se sont développés comme des complications de la pathologie purulente des organes internes, représentent environ 30% – ils sont généralement causés par des maladies des voies biliaires et une cholangite. Les microflores les plus fréquemment détectées sont les ischerichia (Escherichia coli), Klebsiella, Staphylococcus aureus, les streptocoques. Près des 2/3 des abcès ont une flore mixte. Les plus fréquents sont les abcès paravésicaux dans la cholécystite calculeuse aiguë. Il peut également survenir avec une appendicite, une diverticulite du gros intestin et directement avec des lésions hépatiques.

Un grand nombre d’abcès du foie d’étiologie amibienne sont enregistrés chez les habitants du continent africain, d’Asie et d’Amérique du Sud. 50% des patients ont des antécédents d’amibiase intestinale. Parmi les 6 espèces d’amibes, l’agent causal est l’espèce Entamoeba histolitica isolée du gros intestin. Cela est dû aux caractéristiques épidémiologiques et culturelles de ces régions – consommation d’eau brute et de nourriture, niveau de vie social bas et températures ambiantes élevées. Un risque élevé d’amibiase amibienne est élevé chez les homosexuels masculins.

L’opisthorchiase est l’un des facteurs étiologiques des abcès parasitaires du foie.

L’abcès hépatique post-traumatique se forme à la suite d’une blessure traumatique et représente jusqu’à 15% de toutes les lésions hépatiques purulentes. Son développement est associé à des lésions des voies vasculaires et biliaires avec nécrose septique du parenchyme hépatique.

Les voies de propagation de l’infection, avec le développement ultérieur d’un abcès, peuvent être : biliaires ; portail (appendicite, diverticulite, maladie de Crohn, colite ulcéreuse, etc.); artériel (septicémie – la cause d’un abcès dans 10% des cas); contact (propagation de l’infection à partir d’organes adjacents); traumatique; cryptogénique – avec une étiologie inexpliquée compte pour environ 18%. À l’origine des abcès du foie, on peut distinguer les facteurs suivants: laparotomie dans l’histoire immédiate – environ la moitié des cas du nombre total de patients, cholangiogène – 18,5%, hématomes infectés – 6%, kystes purulents – 2%.

Le nombre de cas de formation d’abcès hépatiques chez les patients atteints de pancréatite aiguë biliaire a augmenté avec un traitement chirurgical ou conservateur inopportun et inadéquat de l’inflammation du pancréas et de la graisse parapancréatique.

Un cas rare de pénétration d’arêtes de poisson après perforation des parois de l’estomac dans le tissu hépatique avec développement ultérieur d’un abcès du foie est décrit.

Méthodes diagnostiques

Le diagnostic du syndrome d’abcès du foie est effectué par un chirurgien sur la base des données de l’examen clinique, du recueil des plaintes, de l’anamnèse.

L’importance est accordée à une anamnèse soigneusement collectée – maladies du système biliaire, présence de maladies infectieuses et de foyers d’infection chroniques, traumatismes abdominaux, néoplasmes de la cavité abdominale et interventions chirurgicales.

La présence d’une formation de masse dans le foie est confirmée par des méthodes de diagnostic par imagerie – examen échographique du foie, radiographie, tomodensitométrie (TDM) de la cavité abdominale, imagerie par résonance magnétique (IRM). Ces méthodes vous permettent de déterminer l’emplacement de la formation purulente et, sous le contrôle des ultrasons, une biopsie à l’aiguille fine du foyer est effectuée afin de prélever du matériel pour l’examen microbiologique du contenu de la microflore avec détermination de la sensibilité aux antibiotiques. La radiographie révèle une cavité avec un niveau de liquide, signe caractéristique d’un abcès. Signes possibles de pleurésie réactive.

On pense que la tomodensitométrie devrait devenir la méthode de choix lors de l’examen de patients dont la nature des processus cavitaires et parenchymateux n’est pas claire.

Les méthodes de diagnostic supplémentaires sont l’angiographie, la cholangiographie peropératoire, la cholangiopancréatographie par résonance magnétique.

Dans les cas de diagnostic complexes, une laparoscopie diagnostique est prescrite.

Dans les tests de laboratoire – une augmentation de l’activité des transaminases (AST et ALT), une augmentation de la teneur en bilirubine. Chez 80% des patients, on retrouve une augmentation de l’activité de la phosphatase alcaline.

Dans l’analyse clinique du sang, plus de la moitié des patients avaient une leucocytose supérieure à 20×109/l (à un taux de 4-10×109/l).

Le diagnostic différentiel des abcès du foie est réalisé avec – cholangite, cancer du foie, échinococcose, kystes.

Les principaux tests de laboratoire utilisés.

• Test sanguin biochimique (y compris « tests hépatiques »).
• Test sanguin clinique.
• Semer le contenu de l’abcès avec la détermination de la sensibilité aux antibiotiques.

Méthodes de recherche instrumentale de base

• UZI au four.
• IRM de l’abdomen.
• CT cuit.
• Radiographie du foie, des poumons.

Méthodes de recherche instrumentale supplémentaires

• Angiographie.
• Cholangiographie peropératoire.
• Cholangiopancréatographie par résonance magnétique.

Traitement

Il existe plusieurs algorithmes sur la base desquels ils sont guidés lors de la prise de décision dans le traitement de l’abcès du foie.

Actuellement, la principale méthode de traitement de l’abcès du foie est une intervention peu invasive sous contrôle échographique ou CT – ponctions percutanées simples ou multiples et drainage des abcès.

Avec une taille d’abcès ne dépassant pas 1,5 à 3 cm, il existe la possibilité d’un traitement antibactérien ou d’un traitement antiparasitaire si une amibiase est détectée. Le traitement médicamenteux est réalisé avec une combinaison d’antibiotiques – ceftriaxone ou ciprofloxacine avec métronidazole (dans le cas d’abcès d’étiologie amibienne).

Avec des tailles allant jusqu’à 8 cm, une ponction sous contrôle échographique est indiquée. Avec des formations mesurant 8 à 12 cm, après ponction percutanée de l’abcès, un drain est placé dans la cavité pour l’assainissement quotidien et l’évacuation du contenu. Avec de grands volumes d’un foyer purulent, on a recours à des dommages au lobe du foie, à la laparotomie, à l’assainissement ouvert et au drainage. La résection hépatique est utilisée pour plusieurs abcès dans la même région anatomique, ainsi que pour les abcès occupant toute la région anatomique.

Lors du diagnostic d’invasion helminthique (suppuration d’un kyste échinococcique), l’albendazole ou le mébendazole est ajouté au traitement.

Dans le traitement des abcès hépatiques cholangiogéniques, une étape importante est l’élimination de la cholestase et de l’angiocholite par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique et papillosphinctérotomie endoscopique.

Complications

Les complications graves d’un abcès du foie comprennent la septicémie, la péritonite, les saignements. Avec un abcès hépatique amibien, un épanchement pleural du côté droit peut survenir – pleurésie réactive, à la suite d’une inflammation aseptique ou à la suite d’une rupture d’abcès à travers le diaphragme.

La prévention

Le traitement rapide des maladies qui contribuent au développement d’un abcès du foie, ainsi que le traitement précoce d’un foyer purulent déjà formé, conduisent dans la plupart des cas à la guérison et à une diminution du risque de décès. Dans les zones à risque accru d’amibiase, les règles générales d’hygiène doivent être respectées.