Absceso hepático: principales síntomas, signos, causas, tratamiento y prevención
Descripción
AUn absceso hepático es una acumulación limitada de pus en el parénquima hepático con un foco de fusión del tejido lítico en el centro, como resultado de la penetración de microflora (bacterias, hongos) o invasión parasitaria (protozoos, helmintos).
A menudo, un absceso hepático es secundario, ya que se forma como resultado de otros procesos patológicos. Es posible formar focos únicos y múltiples de pus.
En diferentes países, la incidencia varía mucho. Esto puede depender del desarrollo general de la atención médica y el diagnóstico oportuno de enfermedades en las que los abscesos hepáticos se desarrollan con mayor frecuencia. Las condiciones generales y el grado de invasión de la población por protozoos y helmintos hacen una contribución significativa. Así, el número de abscesos en el hígado es de aproximadamente 2 casos en América del Norte por cada 100 mil habitantes y 275,4 por cada 100 mil en Taiwán.
El absceso hepático es una enfermedad grave con un gran número de causas. Se muestra que la frecuencia de detección de abscesos en el hospital quirúrgico general tiende a aumentar en los últimos años. Cada año, del 0,5 al 2-3% de los pacientes con enfermedades de la zona hepatobiliar se ven obligados a ser hospitalizados debido a la formación de procesos purulentos en el hígado.
En los países industrializados socialmente desarrollados, se suelen registrar abscesos hepáticos de etiología bacteriana, y en países con clima tropical, la invasión de amebas es una causa común. Hasta hace poco, antes de la introducción masiva de antibióticos y otras terapias antibacterianas en la práctica médica, la principal causa de absceso hepático era la apendicitis aguda. Recientemente, las causas dominantes en la formación de focos purulentos en el hígado son enfermedades del tracto biliar y del hígado, neoplasias malignas, así como complicaciones después de realizar medidas médicas invasivas.
Los abscesos hepáticos son un problema grave en cirugía debido a las dificultades en el diagnóstico, el desarrollo de complicaciones fatales y la alta mortalidad.
A pesar del uso de la terapia antibacteriana para los abscesos hepáticos de etiología bacteriana, el número de muertes es alto, alcanzando el 20-30%.
Con abscesos de etiología amebiana y opistorquiasis, a pesar de la terapia en curso, la mortalidad es del 26% y 15,5%, respectivamente. La mortalidad en los abscesos hepáticos múltiples es significativamente mayor que en los abscesos únicos, alcanzando, según algunos autores, más del 50%.
Síntomas
Los principales signos clínicos del desarrollo de un absceso hepático son los siguientes síntomas: dolor en el hipocondrio derecho, fiebre 380C-400C, escalofríos, aumento del tamaño del hígado, en presencia de grandes abscesos, se puede desarrollar ictericia.
Los dolores son largos, tienen el carácter de dolorosos, sordos, que se irradian a la cintura escapular derecha. Los pacientes sienten una sensación de pesadez y plenitud en el lado derecho. Hay pérdida de apetito y pérdida de peso. Debilidad general, se desarrolla malestar general. Aparecen náuseas y vómitos, heces sueltas. Con la compresión de los conductos biliares, los pacientes pueden sentir la aparición de picazón.
Quizás el desarrollo de trombosis de la vena porta y, como resultado, el desarrollo de esplenomegalia (agrandamiento del bazo), la aparición de ascitis (líquido en la cavidad abdominal), que son signos del desarrollo de hipertensión portal.
Los abscesos hepáticos colangiogénicos, según la literatura, representan el principal grupo etiológico de los abscesos hepáticos. Se caracterizan por un cuadro clínico poco claro, alta mortalidad, que se debe a la combinación de dos infecciones quirúrgicas: colangitis purulenta y abscesos.
La manifestación clínica de un absceso hepático puede ser el desarrollo de derrame pleural, que cursa con fiebre, dolor en la parte superior del abdomen o dolor en la parte inferior del tórax, aparición de dolor pleural. Tales manifestaciones de un absceso hepático presentan dificultades de diagnóstico, ya que el derrame pleural puede presentarse con muchas otras patologías: hepatitis viral, perforación de los órganos abdominales, absceso del bazo, absceso subdiafragmático, enfermedades de la cavidad abdominal.
Durante un examen físico, se determinan los abscesos hepáticos: dolor en la proyección del hígado a la palpación, un aumento en el tamaño del hígado, es posible la aparición de un síndrome de peritoneo irritable, ictericia de la esclerótica y la piel.
Formularios
Los abscesos del hígado se dividen en primarios y secundarios.
Los primarios incluyen focos purulentos causados por bacterias y parásitos que se diseminan a través de las vías hematógena y linfogénica.
Secundario: se forman como resultado de la supuración de formaciones patológicas en el hígado. Estos incluyen abscesos postraumáticos.
La clasificación de los abscesos hepáticos se basa en varias características.
Abscesos primarios: bacterianos (piogénicos), parasitarios (amebianos, ascáridos, equinocócicos, opistocosis, giardia).
Supuración secundaria / secundaria (supuración de neoplasias en el hígado): el colapso de un granuloma en tuberculosis o sífilis, supuración de un cáncer en descomposición o quiste no parasitario, supuración postraumática, incluida la supuración alrededor de un cuerpo extraño en el hígado.
También existe una clasificación que tiene en cuenta principalmente la causa del desarrollo de un absceso, por etiología. Sobre esta base, distinguir:
- colangiogénico (biliar) – debido a la propagación de la infección al hígado a través del tracto biliar;
- abscesos hepáticos como complicaciones de patología purulenta de órganos internos;
- abscesos hepáticos postraumáticos por supuración de hematomas intrahepáticos tras lesiones;
- abscesos hepáticos, que son complicaciones de lesiones parasitarias del órgano (amebiasis, alveococosis, opistorquiasis, etc.);
- abscesos hepáticos que se han desarrollado como resultado de una infección hematógena en el hígado durante la sepsis;
- abscesos hepáticos criptogénicos cuando la etiología no está clara.
Por número, se distinguen: abscesos hepáticos únicos y múltiples.
Por ubicación relativa a los lóbulos del hígado: abscesos del lóbulo derecho, lóbulo izquierdo, ambos lóbulos. Según la localización de los quistes en relación con la superficie del hígado: subcapsular-parenquimatoso (el más común, más del 50% de los casos), subcapsular, intraparenquimatoso.
Causas
Las causas más comunes de un absceso hepático son enfermedades purulentas inflamatorias de los órganos abdominales, complicaciones postoperatorias, supuración de quistes y hematomas y neoplasias hepáticas. En los últimos años se ha producido un aumento de los abscesos hepáticos de etiología micótica (fúngica) o tuberculosa.
Antes del uso generalizado de antibióticos, los abscesos hepáticos resultantes de un curso complicado de apendicitis ocupaban el papel principal. El uso de medicamentos antimicrobianos, la frecuencia de este tipo de casos disminuyó a casos aislados. Desde mediados del siglo pasado se ha producido un fuerte aumento en el número de abscesos colangiogénicos, que siguen representando el grupo mayoritario, alcanzando casi la mitad de todos los casos de abscesos hepáticos. Los factores de riesgo para esta patología incluyen estenosis cicatriciales de las vías biliares y coledocolitiasis, así como el uso de drenajes transhepáticos, stents endobiliares y la presencia de coledocoduodenoanastomosis.
Los abscesos hepáticos piógenos, que se desarrollaron como complicaciones de la patología purulenta de los órganos internos, representan aproximadamente el 30%; generalmente son causados por enfermedades del tracto biliar y colangitis. Las microfloras detectadas con mayor frecuencia son ischerichia (Escherichia coli), Klebsiella, Staphylococcus aureus, estreptococos. Casi 2/3 de los abscesos tienen una flora mixta. Los más frecuentes son los abscesos paravesicales en la colecistitis litiásica aguda. También puede ocurrir con apendicitis, diverticulitis del intestino grueso y directamente con daño hepático.
Se registra una gran cantidad de abscesos hepáticos de etiología amebiana en los habitantes del continente africano, Asia y América del Sur. El 50% de los pacientes tienen antecedentes de amebiasis intestinal. De las 6 especies de amebas, el agente causal es la especie Entamoeba histolitica aislada del intestino grueso. Esto se debe a las características epidemiológicas y culturales de estas regiones: el consumo de agua y alimentos crudos, un bajo nivel de vida social y temperaturas ambientales elevadas. Un alto riesgo de amebiasis amebiana es alto en los hombres homosexuales.
Uno de los factores etiológicos de los abscesos hepáticos parasitarios es la opistorquiasis.
El absceso hepático postraumático se forma como resultado de una lesión traumática y representa hasta el 15% de todas las lesiones hepáticas purulentas. Su desarrollo se asocia con daño al tracto vascular y biliar con necrosis séptica del parénquima hepático.
Las formas de propagación de la infección, con el posterior desarrollo de un absceso, pueden ser: biliar; portal (apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, etc.); arterial (sepsis – la causa de un absceso en el 10% de los casos); contacto (propagación de la infección de órganos adyacentes); traumático; criptogénico – con una cuenta de etiología inexplicable de alrededor del 18%. En el origen de los abscesos hepáticos, se pueden distinguir los siguientes factores: laparotomía en la historia inmediata: aproximadamente la mitad de los casos del número total de pacientes, colangiogénico: 18,5%, hematomas infectados: 6%, quistes purulentos: 2%.
El número de casos de formación de abscesos hepáticos en pacientes con pancreatitis aguda biliar ha aumentado con el tratamiento quirúrgico o conservador inoportuno e inadecuado de la inflamación del páncreas y la grasa parapancreática.
Se describe un caso raro de penetración de espina de pescado después de la perforación de las paredes del estómago en el tejido hepático con el desarrollo posterior de un absceso hepático.
Métodos de diagnóstico
El diagnóstico del síndrome de absceso hepático lo realiza un cirujano sobre la base de los datos del examen clínico, la recopilación de quejas y la anamnesis.
Se da importancia a una anamnesis cuidadosamente recopilada: enfermedades del sistema biliar, presencia de enfermedades infecciosas y focos crónicos de infección, trauma abdominal, neoplasias en la cavidad abdominal e intervenciones quirúrgicas.
La presencia de una formación de masa en el hígado se confirma mediante métodos de diagnóstico por imágenes: examen de ultrasonido del hígado, radiografía, tomografía computarizada (TC) de la cavidad abdominal, resonancia magnética (MRI). Estos métodos le permiten determinar la ubicación de la formación purulenta y, bajo el control del ultrasonido, se realiza una biopsia con aguja fina del foco para tomar material para el examen microbiológico del contenido de la microflora con la determinación de la sensibilidad a los antibióticos. La radiografía revela una cavidad con un nivel de líquido, que es un signo característico de un absceso. Posibles signos de pleuresía reactiva.
Se cree que la TC debería convertirse en el método de elección cuando se examinan pacientes con una naturaleza poco clara de los procesos cavitario y parenquimatoso.
Los métodos de diagnóstico adicionales son la angiografía, la colangiografía intraoperatoria, la colangiopancreatografía por resonancia magnética.
En casos de diagnóstico complejos, se prescribe laparoscopia de diagnóstico.
En pruebas de laboratorio: un aumento en la actividad de las transaminasas (AST y ALT), un aumento en el contenido de bilirrubina. En el 80% de los pacientes se encuentra un aumento en la actividad de la fosfatasa alcalina.
En el análisis clínico de sangre, más de la mitad de los pacientes tenían leucocitosis más de 20×109/l (a razón de 4-10×109/l).
El diagnóstico diferencial de los abscesos hepáticos se realiza con: colangitis, cáncer de hígado, equinococosis, quistes.
Las principales pruebas de laboratorio utilizadas.
- Prueba bioquímica de sangre (incluidas las «pruebas hepáticas»).
- Análisis de sangre clínico.
- Siembra del contenido del absceso con la determinación de la sensibilidad a los antibióticos.
Métodos básicos de investigación instrumental.
- UZI al horno.
- Resonancia magnética del abdomen.
- CT horneado.
- Radiografía del hígado, pulmones.
Métodos de investigación instrumentales adicionales
- Angiografía.
- Colangiografía intraoperatoria.
- Colangiopancreatografía por resonancia magnética.
Tratamiento
Existen varios algoritmos en base a los cuales se guían a la hora de tomar una decisión en el tratamiento del absceso hepático.
Actualmente, el principal método de tratamiento para el absceso hepático es la intervención mínimamente invasiva bajo control de ultrasonido o TC: punciones percutáneas únicas o múltiples y drenaje de abscesos.
Con un tamaño de absceso que no exceda de 1,5 a 3 cm, existe la posibilidad de terapia antibacteriana o terapia antiparasitaria si se detecta amebiasis. La terapia con medicamentos se lleva a cabo con una combinación de antibióticos: ceftriaxona o ciprofloxacina con metronidazol (en el caso de abscesos de etiología amebiana).
Con tamaños de hasta 8 cm está indicada la punción bajo control ecográfico. Con formaciones de 8-12 cm, tras la punción percutánea del absceso se coloca un drenaje en la cavidad para la higienización diaria y evacuación del contenido. Con grandes volúmenes de un foco purulento, se recurre al daño del lóbulo del hígado, la laparotomía, el saneamiento abierto y el drenaje. La resección hepática se usa para abscesos múltiples dentro de la misma región anatómica, así como abscesos que ocupan toda la región anatómica.
Cuando se diagnostica invasión helmíntica (supuración de un quiste de equinococo), se agrega al tratamiento albendazol o mebendazol.
En el tratamiento de los abscesos hepáticos colangiogénicos, un paso importante es la eliminación de la colestasis y la colangitis mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y papiloesfintertomía endoscópica.
Complicaciones
Las complicaciones graves de un absceso hepático incluyen sepsis, peritonitis, sangrado. Con un absceso hepático amebiano, puede ocurrir un derrame pleural del lado derecho: pleuresía reactiva, como resultado de una inflamación aséptica o como resultado de la ruptura de un absceso a través del diafragma.
Prevención
El tratamiento oportuno de enfermedades que contribuyen al desarrollo de un absceso hepático, así como el tratamiento temprano de un foco purulento ya formado, en la mayoría de los casos conduce a la recuperación y a una disminución del riesgo de muerte. En áreas de mayor riesgo de amebiasis, se deben observar las reglas generales de higiene.
