La abiotrofia retiniana es un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias de naturaleza distrófica, causada por la destrucción gradual de la retina con disminución de la agudeza visual y, en algunas formas, ceguera completa. Los síntomas son variables: puede haber una disminución de la agudeza visual, gemeralopía, alteración de la percepción del color. El diagnóstico se realiza por métodos oftalmológicos y genéticos (oftalmoscopia, electrorretinografía, angiografía fluorescente, antecedentes familiares y detección de genes defectuosos). En la mayoría de las formas de abiotrofia retiniana, no existe un tratamiento específico, y la terapia sintomática y de apoyo puede aliviar algunos síntomas y retrasar la progresión de la enfermedad.
Abiotrofia retiniana
La abiotrofia retiniana (degeneración retiniana, degeneración retiniana) es una patología del órgano visual en el que se desarrolla la degeneración retiniana. Puede ser parte de un complejo de síntomas de algunas enfermedades hereditarias, para actuar como patología independiente, en algunos casos es posible la degeneración secundaria después de lesiones y otras influencias. Las formas hereditarias independientes de abiotrofia retiniana tienen una prevalencia diferente, en promedio varía de 1 a 10: 10000. El mecanismo de herencia de varias formas puede ser autosómico dominante, autosómico recesivo y ligado al sexo. Por esta razón, existen fuertes diferencias en la distribución por sexos de la enfermedad, desde la participación equitativa de personas de ambos sexos hasta la prevalencia casi completa de hombres entre los pacientes (con herencia ligada al cromosoma X). La abiotrofia retiniana determinada genéticamente es la causa más común de pérdida de visión hereditaria.
Causas de abiotrofia retiniana
La etiología de la abiotrofia retiniana varía según el tipo específico de enfermedad. Un mecanismo común es una mutación en un gen o genes específicos que codifican proteínas específicas que están involucradas en la actividad de la retina. La patogenia de la mayoría de las formas no se ha estudiado lo suficiente.
La causa de la forma más común de abiotrofia retiniana, la distrofia pigmentaria, puede ser más de 150 variantes de mutaciones en varias docenas de genes, la mayoría de los cuales se heredan por tipo autosómico dominante. Casi una cuarta parte de todos los casos de abiotrofia del pigmento retiniano se deben a diversas mutaciones en el gen de la proteína opsina. En el gen de la proteína fotorreceptora CRB1, la mutación es de naturaleza recesiva, y en los genes RP2 y RPGR, está ligada al cromosoma X. Existe una forma rara de abiotrofia del pigmento retiniano con una mutación en el ADN mitocondrial y, por lo tanto, heredada de la madre a la descendencia. A pesar de la gran cantidad de variantes diferentes de trastornos primarios en la retinitis pigmentosa, la patogenia de la enfermedad es generalmente la misma: existe una violación de la utilización de palos gastados, como resultado de lo cual se convierten en una fuente de toxinas en la retina. Debido a que la concentración de bastones aumenta hacia la periferia de la retina, allí comienzan los cambios patológicos, la formación de nuevas células fotosensibles se ralentiza, lo que conduce a una disminución de la fotosensibilidad.
La abiotrofia de la mancha blanca de la retina se asocia con mutaciones en uno de cuatro genes: RHO, PRPH2, RDH5 o RLBP1, y la forma más común se debe a cambios en el gen PRPH2 que codifica la proteína periférica. La enfermedad se hereda por un tipo autosómico recesivo. Se supone que los periféricos intervienen en la estabilización de las membranas de los fotorreceptores, principalmente bastones, por lo que las violaciones en su estructura los hacen menos estables y conduce a su destrucción. La abiotrofia de la mancha blanca de la retina es progresiva, y las primeras violaciones (que son visibles al examinar el fondo de ojo en forma de puntos blancos) se forman en la periferia de la retina.
La abiotrofia retiniana con manchas amarillas (enfermedad de Stargardt) también es causada por mutaciones en varios genes. La forma más común de degeneración de la retina está asociada con una violación de la estructura de la proteína ABCA4, que realiza funciones de transporte y energía en las membranas de los fotorreceptores. Esta forma de la enfermedad se hereda de forma autosómica recesiva. El cambio de estructura de la proteína transmembrana ABCA4 conduce a la acumulación en la retina de metabolitos tóxicos (incluida la lipofuscina), lo que provoca distrofia de la capa sensible a la luz. Otra variante de la enfermedad de Stargardt con herencia autosómica dominante se debe a cambios en la estructura de la proteína ELOVL4, que controla la formación de ácidos grasos de cadena larga en los tejidos oculares. En este caso, la degeneración de los fotorreceptores se asocia con una síntesis deficiente de algunos componentes de sus membranas. Otro tipo de abotrofia retiniana se asocia con una mutación en el gen PROM1. La patogenia de los trastornos en este caso no se ha estudiado a fondo.
La abiotrofia de la retina de la remolacha está causada por mutaciones en el gen BEST1, cuyo producto de transcripción es la proteína bestrofina, que pertenece a la clase de canales aniónicos. La herencia es autosómica dominante, se desconoce la patogenia de la distrofia.
La ceguera nocturna congénita para pacientes hospitalizados es una abiotrofia generalizada de la retina con una lesión predominante de los bastones, también se acompaña de otros trastornos del analizador visual: estrabismo, cataratas. Hay formas completas e incompletas de ceguera nocturna estacionaria congénita, ambas se heredan por un mecanismo ligado al cromosoma X. El tipo completo está causado por una mutación en el gen NYX, que codifica una proteína que transmite la excitación de los bastones a las células bipolares. Como resultado, se interrumpe la transmisión de información de los fotorreceptores, hay gemeralopía con ausencia casi total de visión en la oscuridad, con nitidez y percepción del color que por lo general no se resiente. La forma incompleta se debe a una mutación en el gen CACNA1F, que es producto de una proteína similar, pero está presente tanto en conos como en bastones. Sin embargo, la transmisión del pulso no está completamente bloqueada, por lo que la visión crepuscular solo se debilita, pero también sufre de nitidez y percepción del color.
Clasificación de abiotrofia retiniana
En oftalmología, todas las formas hereditarias de degeneración de la retina se dividen en tres grupos:
- Periférico, en el que los trastornos ocurren principalmente en los bordes del fondo de ojo, pero en algunas formas de abiotrofia, pueden progresar y capturar las áreas centrales, hasta la mácula. Además, son los que más sufren de visión periférica, adaptación deficiente del ojo a la oscuridad, a menudo gemeralopía. Estos incluyen abiotrofia pigmentada y de manchas blancas de la retina.
- Central, que se caracteriza por una lesión predominante de la mácula y las áreas centrales del fondo de ojo. Al mismo tiempo se rompe la percepción del color, la agudeza visual cae fuertemente. Tales manifestaciones acompañan a la enfermedad de Stargardt y la enfermedad de Best.
- Con algunas mutaciones o su combinación, la abiotrofia retiniana puede afectar toda la retina del ojo, por lo que algunos investigadores identifican un tercer grupo de distrofias: generalizadas. La ceguera nocturna congénita para pacientes hospitalizados pertenece a este tipo. Los trastornos retinianos generalizados acompañan a otras enfermedades hereditarias, como la ceguera de Leber.
Debido al gran número de mutaciones diferentes, la distribución anterior es condicional. Por tanto, algunas formas de distrofia pigmentaria pueden generalizarse y, en el caso de mutaciones en el gen PROM1 (el cuarto tipo de enfermedad de Stargardt), la abiotrofia de las regiones centrales de la retina puede extenderse a la periferia.
Síntomas de abiotrofia retiniana.
Los síntomas de la abiotrofia retiniana son bastante variables debido a la gran cantidad de mutaciones diferentes que conducen al desarrollo de esta patología. Pero al mismo tiempo, hay una serie de manifestaciones similares entre diferentes variantes de distrofia dentro de un grupo (abiotrofias periféricas, centrales o generalizadas).
Las abiotrofias periféricas de la retina (distrofia pigmentaria, abiotrofia de manchas blancas) comienzan con una lesión predominante de los bastones, por lo que uno de los primeros síntomas de la enfermedad será la gemeralopía. Con la progresión de la patología, con la posterior destrucción de las varillas, la disminución de la visión nocturna puede convertirse en su pérdida completa: ceguera del pollo. La visión periférica está alterada, hay un escotoma concéntrico, después del cual el campo de visión se estrecha tanto que se vuelve «tubular». Con la abiotrofia de manchas blancas de la retina, a menudo no se desarrollan trastornos graves, la visión diurna y la percepción del color permanecen sin cambios. En algunos casos de distrofia pigmentaria, los conos están involucrados en el proceso patológico, lo que conduce a una disminución de la visión diurna, lo que reduce su gravedad y, a veces, la ceguera completa. El curso de la enfermedad puede tardar décadas, aunque existen formas tanto transitorias como juveniles.
Las abiotrofías centrales de la retina se caracterizan por una lesión predominante de los bulbos, cuya concentración es mayor en la mácula, por lo que también se denominan degeneración macular. En primer plano hay una fuerte disminución de la agudeza visual, alteración de la percepción del color, con la destrucción completa de los fotorreceptores en el centro del fondo de ojo que desarrolla un escotoma central. Si el proceso patológico no se extiende a las áreas periféricas de la retina, la visión periférica y crepuscular se ve débilmente afectada. En las formas de abiotrofia caracterizadas por lesiones focales de los fotorreceptores, se desarrollan puntos ciegos en el campo de visión. En formas particularmente graves, pueden producirse atrofia de las fibras del nervio óptico y ceguera completa.
La forma completa de ceguera nocturna congénita para pacientes hospitalizados se caracteriza por una ceguera grave del pollo con preservación de la visión diurna y la percepción del color. La enfermedad no progresa. Los síntomas de la forma incompleta de VNS son gemeralopía moderada, disminución de la agudeza visual, anomalías en la visión de los colores, dificultad para adaptarse a la poca luz.
Diagnóstico de abiotrofia retiniana
Los pacientes con abiotrofia retiniana deben consultar a un genetista y un oftalmólogo. La determinación de los procesos distróficos en la retina del ojo se basa en los datos del examen del fondo de ojo, electrorretinografía, estudio de la agudeza visual y percepción del color. Un papel importante lo juega el estudio de la anamnesis hereditaria, así como la investigación genética para detectar mutaciones en genes asociados con uno u otro tipo de abiotrofia retiniana.
A la distrofia pigmentaria en la periferia del fondo del ojo se revelan los focos del depósito del pigmento, también se pueden observar y en las partes centrales a la forma correspondiente de la enfermedad. Se observa un estrechamiento de las arteriolas de la retina y, en las últimas etapas, hay atrofia de los capilares de la membrana vascular del ojo. En algunos casos, hay una atrofia cerosa del disco óptico. La electrorretinografía muestra una disminución significativa en la amplitud de todas las ondas, lo que indica una fuerte disminución en el número de fotorreceptores en la retina. La secuenciación del ADN para detectar mutaciones se realiza con mayor frecuencia en los genes RP1, RHO, RDS, RLBP1, PRPF8 y otros.
La abiotrofia de manchas blancas de la retina en el examen del fondo de ojo se caracteriza por la presencia de focos blancos, a veces con un tinte metálico, ubicados en la periferia de la retina. Las arteriolas de la retina se estrechan, los depósitos de pigmento se presentan en una sola cantidad, hay una palidez del disco óptico. Los cambios en la electrorretinografía son débiles y no constituyen un criterio de diagnóstico confiable. El diagnóstico genético está representado por la secuenciación del gen PRPH2.
En las enfermedades de Stargardt y Best, la oftalmoscopia revela focos atróficos de color claro, a menudo rodeados de depósitos de pigmento. El tamaño y la cantidad de focos pueden variar mucho y reflejan la gravedad del daño retiniano. Se ubican principalmente en las áreas centrales, pero pueden extenderse a la periferia. La electrorretinografía muestra una fuerte disminución en la amplitud de la onda A, lo que indica la destrucción predominante de los bulbos. El diagnóstico genético se reduce a la detección de mutaciones en los genes ABCA4 y CNGB3 y al estudio de la historia hereditaria.
Tratamiento y pronóstico de la abiotrofia retiniana.
Actualmente no existe un tratamiento etiotrópico específico para ninguna forma de abiotrofia retiniana. Como tratamiento de apoyo que retrasa la progresión de la enfermedad, se utilizan medicamentos de vitaminas A, E, riboflavina. Los vasodilatadores pueden mejorar el suministro de sangre a la retina, lo que también ralentiza los procesos distróficos. En los últimos años, ha habido informes de uso exitoso de implantes de retina biónicos (Argus, Argus 2), que han restaurado parcialmente la visión en pacientes que la han perdido por completo debido a abiotrofia. Algunos avances en el uso de células madre, la terapia génica también tienen como objetivo encontrar un método de tratamiento de la abiotrofia retiniana.
Debido al gran número de mutaciones que causan abiotrofia y al diferente curso clínico de los procesos distróficos en la retina, el pronóstico casi siempre es incierto. Algunos tipos de distrofia pigmentaria pueden limitarse a la gemeralopía y los trastornos de la visión periférica, mientras que otras formas de esta patología conducen a una ceguera completa. Al tomar vitamina A en algunos casos es posible ralentizar la progresión de la abiotrofia retiniana, según algunos datos, el uso de gafas de sol también permite lograr un resultado similar.
