A abiotrofia retiniana é um grupo heterogêneo de doenças hereditárias de natureza distrófica, causada pela destruição gradual da retina com diminuição da acuidade visual e, em algumas formas – cegueira completa. Os sintomas são variáveis: pode haver uma diminuição da acuidade visual, gemeralopia, percepção de cores prejudicada. O diagnóstico é feito por métodos oftalmológicos e genéticos (oftalmoscopia, eletrorretinografia, angiografia fluorescente, história familiar e detecção de genes defeituosos). Na maioria das formas de abiotrofia retinal, não há tratamento específico e a terapia sintomática e de suporte pode aliviar alguns sintomas e retardar a progressão da doença.
Abiotrofia retiniana
A abiotrofia retiniana (degeneração retiniana, degeneração retiniana) é uma patologia do órgão visual no qual se desenvolve a degeneração retinal. Pode ser parte de um complexo de sintomas de algumas doenças hereditárias, para atuar como patologia independente, em alguns casos é possível a degeneração secundária após lesões e outras influências. As formas hereditárias independentes de abiotrofia retiniana têm diferentes prevalências, variando em média de 1-10: 10.000. O mecanismo de herança de várias formas pode ser autossômico dominante, autossômico recessivo e ligado ao sexo. Por esta razão, existem fortes diferenças na distribuição da doença por sexo – desde envolvimento igual de pessoas de ambos os sexos até prevalência quase completa de homens entre os pacientes (com herança ligada ao X). A abiotrofia retiniana geneticamente determinada é a causa mais comum de perda hereditária da visão.
Causas da abiotrofia retinal
A etiologia da abiotrofia retinal varia de acordo com o tipo específico de doença. Um mecanismo comum é uma mutação em um gene ou genes específicos que codificam proteínas específicas que estão envolvidas na atividade da retina. A patogênese da maioria das formas não foi estudada o suficiente.
A causa da forma mais comum de abiotrofia retinal – distrofia pigmentar – pode ser mais de 150 variantes de mutações em várias dezenas de genes, a maioria das quais são herdadas pelo tipo autossômico dominante. Quase um quarto de todos os casos de abiotrofia do pigmento da retina são devidos a várias mutações no gene da proteína opsina. No gene da proteína fotorreceptora CRB1, a mutação é recessiva por natureza, e nos genes RP2 e RPGR, está ligada ao cromossomo X. Existe uma forma rara de abiotrofia pigmentar da retina com uma mutação no DNA mitocondrial e, portanto, herdada da mãe para o filho. Apesar do grande número de diferentes variantes de distúrbios primários na retinite pigmentosa, a patogênese da doença é geralmente a mesma – há uma violação do uso de bastões gastos, como resultado eles se tornam uma fonte de toxinas na retina. Como a concentração dos bastonetes aumenta em direção à periferia da retina, aí começam as alterações patológicas, a formação de novas células fotossensíveis é retardada, o que leva a uma diminuição da fotossensibilidade.
A abiotrofia da mancha branca da retina está associada a mutações em um dos quatro genes – RHO, PRPH2, RDH5 ou RLBP1, sendo a forma mais comum devido a alterações no gene PRPH2 que codifica a proteína periférica. A doença é herdada de tipo autossômico recessivo. Supõe-se que a periferia está envolvida na estabilização das membranas fotorreceptoras, principalmente dos bastonetes, portanto, violações em sua estrutura as tornam menos estáveis e levam à sua destruição. A abiotrofia da mancha branca da retina é progressiva, com as primeiras violações (que são visíveis ao examinar o fundo na forma de pontos brancos) são formadas na periferia da retina.
A abiotrofia retinal com manchas amarelas (doença de Stargardt) também é causada por mutações em vários genes. A forma mais comum de degeneração retinal está associada à violação da estrutura da proteína ABCA4, que desempenha funções de transporte e energia nas membranas dos fotorreceptores. Esta forma da doença é herdada do tipo autossômico recessivo. A alteração da estrutura da proteína transmembrana ABCA4 leva ao acúmulo na retina de metabólitos tóxicos (incluindo a lipofuscina), o que causa distrofia da camada sensível à luz. Outra variante da doença de Stargardt com herança autossômica dominante se deve às mudanças na estrutura da proteína ELOVL4, que controla a formação de ácidos graxos de cadeia longa nos tecidos oculares. Nesse caso, a degeneração dos fotorreceptores está associada à síntese prejudicada de alguns componentes de suas membranas. Outro tipo de abotrofia retinal está associada a uma mutação no gene PROM1. A patogênese dos distúrbios, neste caso, não foi completamente estudada.
A abiotrofia retinal da beterraba é causada por mutações no gene BEST1, cujo produto de transcrição é a proteína bestrofina, que pertence à classe dos canais aniônicos. A herança é autossômica dominante, a patogênese da distrofia é desconhecida.
A cegueira noturna congênita em internação é uma abiotrofia generalizada da retina com lesão predominante dos bastonetes, também é acompanhada por outros distúrbios do analisador visual – estrabismo, catarata. Existem formas completas e incompletas de cegueira noturna estacionária congênita, ambas herdadas pelo mecanismo ligado ao X. O tipo completo é causado por uma mutação no gene NYX, que codifica uma proteína que transmite a excitação dos bastonetes às células bipolares. Como resultado, a transmissão de informações dos fotorreceptores é interrompida, há gemeralopia com quase total ausência de visão no escuro, com nitidez e percepção de cores geralmente não sofrem. A forma incompleta é devida a uma mutação no gene CACNA1F, que é produto de uma proteína semelhante, mas está presente tanto em cones quanto em bastonetes. No entanto, a transmissão do pulso não é completamente bloqueada, então a visão crepuscular é apenas enfraquecida, mas também sofre de nitidez e percepção de cores.
Classificação da abiotrofia retinal
Na oftalmologia, todas as formas hereditárias de degeneração retinal são divididas em três grupos:
- Periféricos, nos quais os distúrbios ocorrem principalmente nas bordas do fundo, mas em algumas formas de abiotrofia, podem progredir e capturar as áreas centrais, até a mácula. Além disso, são os que mais sofrem com a visão periférica, adaptação deficiente do olho à escuridão, frequentemente gemeralopia. Estes incluem a abiotrofia pigmentada e de manchas brancas da retina.
- Central, que se caracteriza por uma lesão predominante da mácula e das áreas centrais do fundo. Ao mesmo tempo que a percepção das cores é interrompida, a acuidade visual cai fortemente. Essas manifestações acompanham a doença de Stargardt e a doença de Best.
- Com algumas mutações ou sua combinação, a abiotrofia retinal pode afetar toda a retina do olho, então alguns pesquisadores identificam um terceiro grupo de distrofias – generalizadas. A cegueira noturna congênita em pacientes internados pertence a esse tipo. Distúrbios retinais generalizados acompanham outras doenças hereditárias, como a cegueira de Leber.
Devido ao grande número de mutações diferentes, a distribuição acima é condicional. Assim, algumas formas de distrofia pigmentar podem se generalizar e, no caso de mutações no gene PROM1 (o quarto tipo de doença de Stargardt), a abiotrofia das regiões centrais da retina pode se espalhar para a periferia.
Sintomas de abiotrofia retinal
Os sintomas de abiotrofia retinal são bastante variáveis devido ao grande número de diferentes mutações que levam ao desenvolvimento desta patologia. Mas, ao mesmo tempo, há uma série de manifestações semelhantes entre diferentes variantes de distrofia dentro de um grupo (abiotrofias periféricas, centrais ou generalizadas).
As abiotrofias retinais periféricas (distrofia pigmentar, abiotrofia de mancha branca) começam com uma lesão predominante dos bastonetes, portanto, um dos primeiros sintomas da doença será a gemeralopia. Com a progressão da patologia, com a subsequente destruição das hastes, a diminuição da visão noturna pode se transformar em sua perda total – a cegueira das galinhas. A visão periférica é perturbada, há um escotoma concêntrico, após o qual o campo de visão se estreita tanto que se torna “tubular”. Com a abiotrofia de manchas brancas da retina, distúrbios graves geralmente não se desenvolvem, a visão diurna e a percepção das cores permanecem inalteradas. Em alguns casos de cones de distrofia pigmentar estão envolvidos no processo patológico, o que leva a uma diminuição da visão diurna, reduzindo sua gravidade e às vezes cegueira completa. O curso da doença pode durar décadas, embora haja formas transitórias e juvenis.
As abiotrofias centrais da retina são caracterizadas por uma lesão predominante dos bulbos, cuja concentração é maior na mácula – por isso também são chamadas de degeneração macular. Em primeiro plano é uma diminuição acentuada na acuidade visual, percepção de cores prejudicada, com a destruição completa dos fotorreceptores no centro do fundo desenvolve escotoma central. Se o processo patológico não se estende às áreas periféricas da retina, a visão periférica e crepuscular é fracamente prejudicada. Nas formas de abiotrofia caracterizadas por lesões focais de fotorreceptores, pontos cegos se desenvolvem no campo de visão. Em formas particularmente graves, podem ocorrer atrofia das fibras do nervo óptico e cegueira completa.
A forma completa de cegueira noturna congênita em pacientes internados é caracterizada por cegueira severa das galinhas com preservação da visão diurna e percepção das cores. A doença não progride. Os sintomas da forma incompleta de VNS são gemeralopia moderada, diminuição da acuidade visual, anormalidades na visão de cores, dificuldade de adaptação à luz baixa.
Diagnóstico de abiotrofia retiniana
Pacientes com abiotrofia retinal devem consultar um geneticista e um oftalmologista. A determinação dos processos distróficos na retina do olho é baseada nos dados do exame de fundo de olho, eletrorretinografia, estudo da acuidade visual e percepção de cores. Um papel importante é desempenhado pelo estudo da anamnese hereditária, bem como pela pesquisa genética para detectar mutações em genes associados a um ou outro tipo de abiotrofia retinal.
Em uma distrofia pigmentar na periferia de um fundo de olho os centros do depósito de um pigmento vêm à luz, também podem observar-se e nos sítios centrais na forma correspondente de uma doença. O estreitamento das arteríolas retinianas é observado e, nos estágios posteriores, há atrofia dos capilares da membrana vascular do olho. Em alguns casos, há uma atrofia cerosa do disco óptico. A eletrorretinografia mostra uma diminuição significativa na amplitude de todas as ondas, o que indica uma diminuição acentuada no número de fotorreceptores na retina. O sequenciamento de DNA para detectar mutações é mais frequentemente realizado nos genes RP1, RHO, RDS, RLBP1, PRPF8 e outros.
A abiotrofia de manchas brancas da retina no exame do fundo é caracterizada pela presença de focos brancos, às vezes com tonalidade metálica, localizados na periferia da retina. As arteríolas da retina se estreitam, os depósitos de pigmentos se apresentam em uma única quantidade, há uma palidez do disco óptico. As alterações na eletrorretinografia são fracas e não são um critério diagnóstico confiável. O diagnóstico genético é representado pelo sequenciamento do gene PRPH2.
Nas doenças de Stargardt e Best, a oftalmoscopia revela focos atróficos de cor clara, frequentemente circundados por depósitos de pigmento. O tamanho e o número de focos podem variar muito e refletem a gravidade do dano retinal. Eles estão localizados principalmente nas áreas centrais, mas podem se estender para a periferia. A eletrorretinografia mostra uma diminuição acentuada da amplitude da onda A, o que indica a destruição predominante das lâmpadas. O diagnóstico genético se reduz à detecção de mutações nos genes ABCA4 e CNGB3 e ao estudo da história hereditária.
Tratamento e prognóstico para abiotrofia retinal
Atualmente, não há tratamento etiotrópico específico para qualquer forma de abiotrofia retinal. Como tratamento de suporte que retarda a progressão da doença, são usados medicamentos das vitaminas A, E e da riboflavina. Os vasodilatadores podem melhorar o suprimento de sangue à retina, o que também retarda os processos distróficos. Nos últimos anos, houve relatos de uso bem-sucedido de implantes retinais biônicos (Argus, Argus 2), que restauraram parcialmente a visão em pacientes que a perderam completamente devido à abiotrofia. Alguns desenvolvimentos no uso de células-tronco, a terapia gênica também visam encontrar um método de tratamento da abiotrofia retinal.
Devido ao grande número de mutações que causam a abiotrofia e aos diferentes cursos clínicos dos processos distróficos na retina, o prognóstico é quase sempre incerto. Alguns tipos de distrofia pigmentar podem ser limitados a gemeralopia e distúrbios da visão periférica, enquanto outras formas dessa patologia levam à cegueira completa. Ao tomar vitamina A em alguns casos é possível retardar a progressão da abiotrofia retiniana, de acordo com alguns dados, o uso de óculos de sol também permite atingir um resultado semelhante.
